SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) İlacın Ücretini Karşılamıyor Mu?
SGK’nın (Sosyal Güvenlik Kurumu) bir ilacı karşılamadığı durumlarda, ilgili kişi ya da yakınları bu karara karşı bir idari dava açabilir. Bu dava, idare hukuku kapsamında ele alınır ve SGK’nın ilacı karşılamama kararının hukuka aykırı olduğunu kanıtlama amacı güder.
1. SGK’nın İlaç Bedelini Karşılamama Sebepleri
SGK, genellikle şu gerekçelerle ilaç bedelini karşılamayabilir:
- İlacın, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) listesinde yer almaması.
- İlacın kullanımı için gerekli raporun eksik ya da usule uygun olmaması.
- İlacın “tedavi için gerekli görülmemesi” ya da alternatif bir tedavi yönteminin mevcut olduğunun ileri sürülmesi.
- İlacın özel bir durum için (örneğin yurt dışından temin edilen ilaç) temin edilmesi gerektiği halde SGK prosedürlerine uyulmaması.
2. SGK’ya Karşı İdari Dava Açma Süreci
a) Öncelikle İdari Başvuru
SGK’ya bir dilekçe ile başvurularak ilacın karşılanması talep edilmelidir. Bu dilekçede:
- İlacın neden gerekli olduğu,
- İlacın kullanılmadığı takdirde oluşabilecek sağlık sorunları,
- İlacın raporlu olması durumunda ilgili doktor raporu ve reçete eklenir.
- SGK bu talebi reddederse veya 60 gün içinde yanıt vermezse, idari dava açma hakkı doğar.
b) İdare Mahkemesinde Dava Açılması
SGK’nın kararına karşı idare mahkemesinde iptal davası açılır. Dava dilekçesi hazırlanırken şu unsurlar dikkate alınır:
- SGK’nın ilacı karşılamama kararının hukuka aykırılığı belirtilir.
- İlacın kişinin sağlığı için hayati önem taşıdığı, alternatif bir tedavinin bulunmadığı belgelerle kanıtlanır (örneğin doktor raporları, hastane raporları ve gerekirse uzman görüşleri).
- Sağlık hakkının anayasal bir hak olduğu ve SGK’nın bu hakkı ihlal ettiği vurgulanır.
c) Dava Süresi
- SGK’nın kararının kişiye tebliğ edilmesinden itibaren 60 gün içinde dava açılmalıdır.
- SGK herhangi bir yanıt vermezse (zımni ret), 60 günlük bekleme süresinin sonunda dava açılabilir.
3. Mahkeme Süreci
İdare mahkemesi, SGK’nın kararını ve sunulan delilleri inceleyerek şu hususları değerlendirir:
- SGK’nın ilacı karşılamama kararı hukuka uygun mu?
- İlgili ilaç gerçekten tıbben zorunlu mu?
- İlacın bedelinin SGK tarafından karşılanması için mevzuatta bir engel var mı?
Geçici Tedbir Talepleri: Mahkeme sürecinin uzun sürebileceği göz önüne alındığında, dava dilekçesinde yürütmenin durdurulması talebi yapılabilir. Eğer mahkeme bu talebi kabul ederse, dava sonuçlanana kadar SGK ilacın bedelini karşılamak zorunda kalır.
4. Dayanak Hukuki İlkeler
- Anayasa’nın 56. Maddesi: Sağlık hakkı, herkesin temel hakkıdır. SGK’nın kararının bu hakka aykırılık oluşturduğu savunulabilir.
- 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu: Bu kanun kapsamında, tedavi için gerekli olan ilaçların SGK tarafından karşılanması gerektiği belirtilir.
- Sağlık Uygulama Tebliği (SUT): İlacın SUT listesinde yer almaması durumunda, bu tebliğin hukuka uygun olup olmadığı tartışmaya açılabilir.
İLGİLİ KARAR
İstanbul Bölge İdare Mahkemesi 2022/232 E, 2022/429 K. Sayılı Kararı
‘’…davacının meme kanseri teşhisi konulduğu, farklı sağlık kurumlarında teşhis ve tedavisinin yapıldığı, bu meyanda Memorial Şişli Hastanesinde adına 01.09.2018-01.12.2018 tarihleri arasında geçerli ilaç kullanım raporu düzenlendiği ve bu raporda “Pertuzumab” adlı ilaca da yer verildiği, hasta hekimleri tarafından kemoterapi uygulandığı, bu sırada (22.11.2018, 13.12.2018, 03.01.2019, 24.01.2019 tarihlerinde) belirtilen ilaç kullanıldığı, önceki tarihli başvurularının ise, ilacın meme kanserli hastalarda yeterli etkinlik sağlamadığı gerekçesiyle Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından uygun görülmediği anlaşılmaktadır.
Bu durumda; dava dosyasındaki bilgi ve belgeler ile mevzuat hükümlerinin birlikte değerlendirilmesinden, ilacın kullanılmasına rıza gösteren davacı tarafından, tedaviyi üstlenen hekimce kullanılması uygun görülen ilacın belirgin avantajsağladığı yönündeki iddiasına karşın, davalı idarece aksi yönde bir kanıt sunulamadığı gibi endikasyon dışı ilaç kullanım kılavuzunun aksine ilacın hasta bazında bir değerlendirmesinin yapılmayarak genel bir durum değerlendirilmesi yapıldığı, yine davacının tedavisinin planlanmasında ve bu tedavide uygulanacak ilacın belirlenmesi noktasında, davacının tedaviyi üstlenen hekiminin sorumluluğu bulunmakta olup, Anayasa’nın 56. maddesi uyarınca söz konusu ilacın temininin idarece yerine getirilmesi gerekirken, talebin reddedilmesine ilişkin dava konusu işlemde hukuka uyarlık görülmemiştir. Diğer taraftan, hastalıkların tedavisinde kullanılacak ilaçların öncelikle ilgili endikasyonlarda etkinlik ve güvenilirliğinin bilimsel veriler ile kanıtlanması gerektiği, mevzuatında belirlenen diğer şartlarla birlikte etkinlik ve güvenilirlik koşullarını sağlayan ilaçların Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırıldığı ve bunun üzerine ilaç bedellerinin de Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenebilir hale geldiği hususunda kuşku bulunmamaktadır.
Sağlık Uygulama Tebliğinin ekinde yer alan EK-4/A “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” incelendiğinde, davacının tedavisinde kullanılmak üzere talep edilen endikasyon dışı ilaç kullanımına konu “Perjeta” isimli ilacın 15/10/2016 tarihi itibarıyla söz konusu listeye eklendiği görülmektedir.
Bu durumda, endikasyon dışı ilaç kullanım talebine konu ilacın, bilimsel açıdan etkinlik ve güvenilirliğinin de kanıtlandığı, buna bağlı olarak da Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırıldığı ve Kurum tarafından bedelinin ödenebilir hale geldiği anlaşılmakta olup, Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından tesis edilen davacı hakkındaki önceki işlemler ekinde yer verilen aynı mahiyetteki raporlardaki analizlere katılması da olanaklı değildir.
Açıklanan nedenlerle, davacı istinaf başvurusunun kabulüne, İstanbul 12. İdare Mahkemesinin 15/09/2021 tarih ve E:2021/271, K:2021/1288 kararının kaldırılmasına, dava konusu işlemin iptaline, aşağıda dökümü yapılan 371,20.-TL yargılama gideri ile Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen 2.550,00.-TL vekalet ücretinin davalı idareden alınıp davacıya verilmesine, artan posta ücretinin karar kesinleştikten sonra ilgilisine iadesine, 2577 sayılı Kanunun 45. maddesinin (6) bendi uyarınca kesin olarak, 08/03/2022 tarihinde oybirliğiyle karar verildi…’’ şeklindedir.
